Implantes Zigomáticos: Limites da Reabilitação

INTRODUÇÃO

A reabilitação da função orofacial de pacientes total e/ou parcialmente edêntulos, antes do advento do conceito da osteointegração, era efectuada com recurso a próteses removíveis. Em 1965 foram usados pela primeira vez implantes osteointegrados para tratar pacientes edêntulos ^[1]. As técnicas de osteointegração para reabilitação maxilar são mais complexas que as de reabilitação mandibular, devido à proximidade das cavidades nasais e seios maxilares, ao grau de reabsorção óssea maxilar (em particular na região posterior por extracções precoces, processos periapicais e pneumatização dos seios maxilares) e à qualidade do osso maxilar, mais vascularizado e menos denso que o osso mandibular ^[1]. Os pacientes com disponibilidade óssea maxilar adequada são excepções, a maioria apresenta diferentes graus de atrofia que obrigam ao recurso a técnicas alternativas de utilização do osso existente (ex. implante pterigóide), recurso a enxertos ósseos autógenos ou aloplásticos (ex. enxertos ósseos onlay na maxila, enxertos ósseos do seio maxilar) ou técnicas osteogénicas de distracção (ex. Fractura maxilar Le Fort I) ^[2]. Estes procedimentos apesar de poderem oferecer maiores taxas de sucesso para a osteointegração apresentam desvantagens, nomeadamente, a necessidade de múltiplas intervenções cirúrgicas, restrição do uso de prótese por um longo período transicional (mínimo 4 meses), maior morbilidade, maiores custos cirúrgicos e de hospitalização ^[1],[2]. No inicio dos anos 90, com a sua experiência em investigação animal e humana, P. I. Brånemark reconheceu que a introdução de implantes nos seios maxilares não comprometia necessariamente a saúde dos seios e considerou o uso do osso zigomático como ponto de ancoragem para implantes, que assegurariam a reabilitação protética de doentes mutilados, resultantes de cirurgias de ressecção tumoral, trauma ou defeitos faciais congénitos ^[3],[4]. Como estas intervenções foram bem sucedidas e a estabilidade a longo prazo destes implantes foi verificada, em 1997 Brånemark desenvolveu o implante zigomático, que proporciona fixação óssea em condições de grave reabsorção ou perda óssea na maxila posterior, com a vantagem de eliminar a necessidade de enxertos ósseos na sua área de intervenção ^{[1],[2],[3],[4]}. Os implantes zigomáticos são parafusos de titânio comercialmente puro, disponíveis em 13 comprimentos diferentes dos 32 aos 62,5 mm. Possuem uma cabeça pré-angulada, que permite compensar a angulação entre o osso zigomático e a maxila. A extremidade de contacto com o osso zigomático tem um diâmetro de 4mm e a extremidade de contacto com o processo alveolar da maxila possui o diâmetro de 4,5mm ^{[3],[4],[5],[6]}. O conceito original de P. I. Brånemark, considerava o uso de dois implantes zigomáticos ao nível da maxila posterior, combinado com 2 a 4 implantes convencionais na pré-maxila. Este método pode não excluir o recurso a enxertos ósseos na região abaixo da abertura nasal (pré-maxila) ^{[2],[3],[4],[5]}. Consequentemente e no esforço de proporcionar cirurgia sem enxertos ósseos, desenvolveram-se técnicas modificadas que utilizam múltiplos implantes zigomáticos ancorados no osso zigomático – Técnica Quadrilex ^[6],[7].

AVALIAÇÃO E PLANEAMENTO PRÉ-CIRÚRGICO 

A colocação de implantes zigomáticos exige avaliação do paciente a três níveis anatómicos: maxilar superior, seios maxilares e osso zigomático ^[3]. A avaliação com base no exame físico não é suficiente, sendo necessário utilizar meios complementares de diagnóstico como Ortopantomografia (OPG) (Figura 1[A]), Telerradiografia de Perfil e a Tomografia Computorizada (TC) com cortes tomográficos axiais e coronais (Figura 1[B] e 1[C]), com reconstrução imagiológica bi e tridimensional sempre que necessário. As imagens de TC permitem observar a maxila e seios perinasais, avaliando a disponibilidade óssea e existência de patologia sinusal. O osso zigomático pode ser avaliado quanto à densidade, espessura e volume da região de inserção do implante ^{[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9]}. Software informático específico permite a realização virtual do procedimento cirúrgico (Figura 2[A] e 2[C]). Podem ainda ser construídos modelos estereolitográficos que facilitam a visualização das estruturas e planeamento pré-cirúrgico de modo a minimizar os riscos, os erros de angulação e posicionamento dos implantes ^{[3],[4],[5],[6]} (Figura 3[A], 3[B] e 3[C]). A partir das técnicas imagiológicas podem ser confecionados guias cirúrgicos de posicionamento dos implantes ^[4],[5],[9]. Contudo, outros parâmetros devem também ser avaliados, nomeadamente, o tipo de reabilitação protética pretendida e suas limitações, aspecto psicológico do doente, idade e reversibilidade do tratamento ^[4],[5],[6].

Figura 2- [A] Planeamento Virtual 3D da colocação dos implantes   [B] Visualização tridimensional dos eixos de inserção dos implantes   [C] Planeamento Virtual 3D da futura prótese

Figura 3- [A] Modelo Estereolitográfico vista frontal   [B] Modelo Estereolitográfico vista inferior   [C] Modelo Estereolitográfico vista superior

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 

A cirurgia para colocação de implantes zigomáticos apresenta um carácter ambulatório e é realizada sob anestesia geral, podendo o doente ter alta algumas horas após o seu término ^{[2],[3],[4],[5],[6],[10]}. O procedimento inicia-se com uma incisão palatina ao longo de todo o rebordo maxilar, ou opcionalmente, com incisão no fundo do vestíbulo maxilar (tipo Le Fort I), podendo ser necessárias incisões de descarga, para facilitar o descolamento dos tecidos moles em toda a espessura da maxila, desde o aspeto posterior até às fossas nasais e o rebatimento do tecido, desde a crista maxilar até à região do corpo do osso zigomático ^{[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8]}. Devem ser identificados o nervo e vasos infraorbitários, o processo zigomático da maxila e a incisura zigomática ^{[3],[4],[5],[6]}. De seguida, efectua-se o descolamento e rebatimento da fibromucosa palatina identificando os orifícios palatinos posteriores ^{[3],[4],[5],[6]}. Nesta fase todo o maxilar está exposto. Abre-se uma janela óssea na região supero-lateral da parede anterior da maxila, no limite entre o osso zigomático e o seio maxilar, para possibilitar o acesso ao interior do seio maxilar, o afastamento da membrana de Schneiderian, a visualização e encaminhamento do implante ^{[3],[4],[5],[6]}. Este acesso é também útil, durante o procedimento cirúrgico, para arrefecimento das brocas, irrigação e limpeza do seio durante e após a colocação do implante ^{[3],[4],[5],[6]}. Inicia-se a instrumentação cirúrgica, com perfuração e alargamento do leito ósseo receptor do implante. As perfurações realizam-se no aspecto palatino da região alveolar da maxila, atingem o seio maxilar e prosseguem junto à parede lateral do processo zigomático maxilar, até penetrar novamente em osso cortical no corpo do osso zigomático ^[4],[5],[6]. Pretende-se transfixar o corpo do osso zigomático, de forma a garantir uma ancoragem bicortical e a utilização de toda a área passível de osteointegração ^[4],[5],[6]. Depois de criado o leito ósseo maxilar e zigomático insere-se o implante com recurso a um motor de baixa rotação ou chave manual adequada. Após colocação do implante encerra-se a sua extremidade intra-oral com um parafuso de cobertura ou multi-unit e suturam-se os tecidos moles (fio reabsorvível preferencialmente) ^[3]. Não existem evidências que defendam o encerramento da trepanação do seio maxilar ^[3]. A técnica original acima descrita, pode ser adaptada e simplificada em certos casos, de modo a possibilitar a emergência do implante sobre a crista alveolar e em regiões mais anteriores da maxila. Neste procedimento, designado de Sinus Slot Technique, o implante não atravessa o seio maxilar, é criado um sulco na face externa da parede anterior da maxila, através do qual se guia o implante desde o local de perfuração intra-oral até ao local de inserção zigomático, na junção entre o bordo orbital lateral e o arco zigomático ^[2],[8]. Segundo o protocolo original de P.I. Brånemark, o sector anterior da maxila é reabilitado com recurso à colocação de 2 a 4 implantes osteointegrados convencionais, de acordo com a disponibilidade óssea local, sendo por vezes necessário proceder a técnicas de enxerto ósseo para garantir a viabilidade dos implantes ^{[2],[3],[4],[5]}. O método Quadrilex, modifica o protocolo original por utilizar quatro implantes zigomáticos, com o objetivo de eliminar a necessidade de enxertos ósseos ou outras técnicas de aumento do património ósseo ^[6],[7]. Esta técnica permite a reabilitação do paciente em apenas um tempo cirúrgico e apesar de ser mais exigente em termos técnicos para o cirurgião, não apresenta maiores complicações pós-operatórias que o procedimento original ^[7].

PROCEDIMENTO PROTÉTICO 

A reabilitação protética inicia-se logo após o término da cirurgia com a colocação de pilares multi-unit nos implantes, moldes e posterior registo das relações intermaxilares em silicone rígido de presa rápida ou em cera ^{[4],[5],[6],[11]}. No laboratório é reproduzido um modelo utilizando réplicas dos pilares multi-unit e construi-se uma prótese total em acrílico de alta densidade com uma oclusão de primeiro molar a primeiro molar (12 dentes) ^[11]. O enceramento de diagnóstico é experimentado em boca para controlar as dimensões horizontais e verticais, verificar a qualidade de oclusão e detalhes estéticos de forma e sombras dos dentes. Após todas as rectificações a prótese provisória é encaixada utilizando parafusos em titânio. Reavalia-se novamente a oclusão e as relações intermaxilares (se necessário procede-se a ajustes), encerram-se os orifícios de acesso aos parafusos com silicone e o paciente pode finalmente, deixar a clínica com os seus dentes no mesmo dia ^[4],[5],[6]. Inicia-se de seguida um período de 4 a 6 meses de reparação óssea e tecidular, durante o qual o paciente é acompanhado clínica e radiologicamente (OPG e Radiografia Periapical), com consultas mensais visando a osteointegração dos implantes ^{[4],[5],[6],[11]}. Após este período dá-se início à confecção das estruturas protéticas finais, de salientar que a plataforma do implante zigomático é regular e compatível; difere apenas em relação à estabilização dos implantes, que deverá ser feita através de uma estrutura de contenção rígida. Por vezes não é possível oferecer ao paciente carga imediata pós-cirúrgica, principalmente, nos casos de reabsorção maxilar muito extensa, baixa densidade óssea ou falha da estabilidade primária dos implantes (necessário interlock mecânico maior ou igual a 35N). Estes pacientes deverão continuar a utilizar próteses removíveis, por um período de 3 meses, ao fim dos quais será aplicada a prótese fixa provisória implanto-suportada. A estrutura protética total em titânio (Titanium Implant Bridge) é extremamente estética e versátil sendo recomendada para a reconstrução protética definitiva. Este tipo de estrutura apresenta um ajuste passivo e perfeito ao nível do pilar ou do implante, é fabricada a partir de um monobloco de titânio extremamente resistente e leve; de salientar que as interfaces do pilar e/ou do implante são fresadas com precisão tornando-se uma parte integrante da estrutura. A estrutura protética final proporciona várias opções de recobrimento, dependendo das necessidades e requisitos do paciente: wrap-around, acrílico convencional, cerâmica para titânio e cerâmica para titânio conjuntamente com coroas cerâmicas.

COMPLICAÇÕES  PÓS-CIRÚRGICAS 

As complicações peri e pós-cirúrgicas são pouco frequentes, estudos prospectivos de seguimento de pacientes entre 6 meses a 10 anos após colocação dos implantes referem taxas de sucesso superiores a 90% ^[2],[9],[12]. As complicações mais prevalentes são: sinusite, infecção peri-implante, deiscência do implante, perfuração do soalho da órbita, falso trajecto do percurso do implante, fístula oro-sinusal, lesões neurológicas (parestesias faciais), dificuldades de higienização, disartria (geralmente resolvida com alteração da prótese ou recurso a terapia da fala) e insatisfação estética ^{[8],[9],[12],[13]}

CONCLUSÃO 

O desenvolvimento do implante zigomático ocorreu com o objetivo de reabilitar pacientes com grandes mutilações faciais como: hemimaxilectomia, ressecção tumoral, traumatismos ou defeitos congénitos. Este procedimento tem vindo a ganhar um número crescente de indicações, que englobam extensa reabsorção maxilar (principalmente, no sector posterior), fenda palatina, deiscência de enxerto ósseo ou quando este está contra-indicado ^{[1],[2],[3],[4],[5],[9],[12],[14],[15]}.

As vantagens desta técnica face às técnicas alternativas de aumento do património ósseo são evidentes:

– O tempo de cirurgia é significativamente reduzido, para além de se proceder à reabilitação do paciente em apenas uma cirurgia, podendo-se em alguns casos possibilitar ao doente carga e função orofacial imediatas ^[4],[5],[6];
– As taxas de sucesso da osteointegração com implantes zigomáticos são superiores a 90% comparativamente a taxas de sucesso de 75% em técnicas de enxerto ósseo no seio maxilar, sem a ocorrência de potenciais complicações associadas à recolha e aplicação do enxerto ósseo ^[2],[3],[9];
– Não é necessário maior tempo de laboratório ou de provas protéticas quando comparado com a utilização de implantes standard ^[2] e os resultados estéticos são equivalentes;
– Os gastos monetários são significativamente menores ^[2];
– A necessidade de internamento e hospitalização é minimizada ^[2];
– A técnica de implantes zigomáticos apresenta elevada predictibilidade para reabilitação de maxilas total ou parcialmente edêntulas ^[3],[4],[5].
O uso de implantes zigomáticos deve ser considerado uma técnica de primeira linha em doentes com baixa disponibilidade óssea para reabilitação orofacial.

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